El especialista es además integrante del Consejo de Cardio metabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología, e integrante de IMEC, Instituto Médico Catamarca.

El doctor Lavenia recurre a datos oficiales, expresando que, “existen en el mundo según la Federación Internacional de Diabetes (año 2019) 463 millones de pacientes con DBT en el mundo con una proyección de 700 millones para el 2045 (incremento del 51%). Argentina no escapa de estas estadísticas. La Diabetes en Argentina está en crecimiento: según las diferentes Encuestas Nacionales de Factores de riesgo estos son los porcentajes detectados en los últimos años: 2005   8,4%, 2009   9,6%, 2013   9,8%, 2018   12,7%, según la Encuesta Nacional de Factores de riesgo del año 2018, publicada en el año 2019.

En cuanto a la obesidad y el sobrepeso en personas mayores de 18 años, en ARGENTINA, se desglosa de la siguiente manera: EXCESO DE PESO (Sobrepeso + Obesidad) 66,1%, SOBREPESO (IMC ≥25 Y <30) 33,7%, OBESIDAD (IMC ˃30) 32,4%.

Según el INDEC en la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y en concordancia con el crecimiento de la obesidad, entre quienes no se reportaron como diabéticos ni refirieron jamás haber tenido una glucemia elevada, el 5% tuvo la glucemia elevada por mediciones objetivas y solo un poco más de la mitad de los diabéticos conocidos estaban recibiendo algún tipo de tratamiento”.

La pregunta que surge es saber cómo afecta, por ejemplo, al riñón ¿Es fácil o simple detectar el padecimiento renal? Y ¿Cómo?

La Prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) en Argentina es del 12,7 % (alrededor del 9,3% se encuentra en estadio 3 a 5). Pero el problema principal de esto, es que existe más del 80 % que no lo sabe.

Podríamos comenzar diciendo que la ERC puede detectarse de 2 maneras. Por laboratorio y por Clínica de nuestro paciente. Vamos a comenzar nombrando cuales son los biomarcadores biológicos que se utilizan para detectarla: el nivel de creatinina sérica, se puede realizar en sangre, fácil, accesible y rápido de realizar en el laboratorio, hoy en día es de fácil acceso en la salud pública y privada (quiero destacar que en el mundo ya existen dispositivos como los monitores de glucemia para obtener este nivel de creatinina en segundos con sola una gota de sangre) . Se debe solicitar también análisis de orina (en una sola recolección o de 24 horas) donde buscaremos la presencia de albumina y/o proteínas en orina (RAC), y en la ERC avanzada existen otros biomarcadores de enfermedad renal, como alteraciones de iones (Na-K), bicarbonato, calcio, fosforo, PTH, etc. También los estudios de imágenes (ecografía/TAC/RMN/Centellograma) pueden proveernos datos presuntivos o confirmatorios de enfermedad renal. Si nos referimos a la clínica, quiero destacar que esta es tardía y comprende lo que denominamos síndrome urémico, estos signos y síntomas solo aparecen cuando la enfermedad está muy avanzada. De esto último parte la necesidad del diagnóstico temprano con los biomarcadores.

¿Existe solo enfermedad o daño renal en la Diabetes o también en la Obesidad?

La DBT es un ya conocido factor de riesgo para desarrollar ERC, pero la obesidad no lo era (al menos reconocido). Por lo cual se comenzaron a desarrollar múltiples investigaciones en este campo.

¿Porque está el riñón en riesgo?

Existe Relación entre el Índice de Masa Corporal y la filtración renal. De hecho, a medida que aumenta el IMC aumenta el Clearence de Creatinina (biomarcador de la función renal) lo que, de mantenerse durante muchos años, provocara aparición de ERC. Esta filtración comienza a incrementarse en los pacientes con sobrepeso (IMC 25-30 kg/m2) y se eleva mucho más en los pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2). Si esta alteración se mantiene comienza a producirse cambios en el riñón de estructuras fundamentales (como el NERON) que puede determinar la aparición de una enfermedad más grave que conducirá a ERC avanzada y posibilidad de Diálisis o Trasplante en el futuro.

¿Se puede tratar la afección renal del Diabético o el Obeso? Existe algunas consideraciones especiales respecto a esto.

TRATAMIENTO: Las principales medidas terapéuticas son el control glucémico y el control de la presión arterial y proteinuria, así como los cambios en el estilo de vida, el cese de hábito tabáquico y la dieta. Además, el control de los trastornos del colesterol es importante desde el punto de vista cardiovascular y las nuevas guías europeas KDIGO de manejo de diabetes en enfermedad renal, se ha incluido además el tratamiento con aspirina de la enfermedad cardiovascular prevalente como prevención secundaria.

Guías de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y de la Sociedad Internacional de Nefrología (KDIGO) nos dicen que el control metabólico estricto disminuye el riesgo de aparición y progresión de la ERD. Para ello, continúa siendo prioritario el tratamiento con metformina, asociado a los nuevos antidiabéticos iSGLT2 y/o arGLP1. Respecto a la HTA las guías KDIGO de diabetes en enfermedad renal de 2020 y de hipertensión en 2021 recomiendan que la tensión arterial sea inferior a 140/90 mmHg en diabéticos con ERC sin albuminuria patológica y < 130/80 si la albuminuria está por encima de 30 mg/g.

En la ERD, medicación antiproteinúrica de elección se basa en drogas que bloqueen el sistema renina angiotensina, entre los que se incluyen los IECA y los ARA2, que han demostrado retrasar la progresión de ERC proteinuria en la enfermedad renal y reducir además la enfermedad. Pero se observaba que a pesar de estos fármacos existía un riesgo renal que le llamamos residual de progresión de la ERC. Por ello los últimos antidiabéticos introducidos en el tratamiento de la DBT, han mostrado resultados que yo definiría como asombrosos en este campo. . 

Ejercicio físico: los pacientes diabéticos que realizan ejercicio físico mejoran su actividad cardiometabólica, renal y también cognitiva.  Alrededor de 2/3 de los enfermos renales no realizan el ejercicio mínimo recomendado, empeorando más si cabe a mayor grado de insuficiencia renal, lo cual lleva a un sedentarismo que disminuye el gasto energético, y aumenta el riesgo de muerte y hospitalización.  La recomendación de las guías de ERD es ejercicio al menos moderado de unos 150 minutos semanales, siempre que sea tolerado. También se debe aconsejar a los pacientes pérdida de peso con ejercicio regular ajustado a su edad, situación física y clínica apoyándose para ello en equipos multidisciplinares (nutricionistas, enfermería, rehabilitación) y evitando sobre todo el sedentarismo en la población diabética en general y en la ERD en particular.

Dieta saludable, hiposódica e hipoproteica: en el paciente diabético recomiendan el consumo de vegetales, productos integrales, fibra, legumbres y grasas insaturadas. Con respecto a la ingesta proteica, aunque en modelos animales el efecto nefroprotector es claro, en la práctica clínica diaria no es tan evidente. En general, las guías recomiendan que los pacientes con ERD que no se encuentren en diálisis consuman una dieta hipoproteica de 0,8 g/kg/día, como aconseja la OMS, no siendo superior a 1,0 g/kg/día.

Con respecto a la restricción de Sodio, se recomienda una ingesta de sodio < 2 g/día (entre 1,5 y 2,3 gr/d) que sería equivalente a <5 g de sal por día, es decir, una eliminación urinaria de sodio < 90 meq en 24 horas. En los casos de ERD en ERCA, puede existir un fenómeno de resolución espontánea de la hiperglucemia con frecuentes episodios incluso de hipoglucemia, con lo que las restricciones dietéticas en la población con enfermedad renal avanzada difieren de la población con ERC leve-moderada.

¿Hay conocimientos nuevos en este campo de los padecimientos renales relacionados a la obesidad?

Además de todo lo sugerido para el tratamiento de la enfermedad renal. Existen en la actualidad nuevos grupos de tratamiento farmacológicos con impacto sobre la obesidad (aGLP1) ya aprobados para su tratamiento y algunos en investigación. Estos han mostrado que la reducción de peso se asocia con mejoría de todos estos parámetros que nombramos como marcadores de función y daño renal y por consiguiente mejoran los resultados CV y de progresión de la enfermedad renal.

*Doctor Gustavo Lavenia, médico especialista en Nefrología y Medio Interno. Magíster en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral

Ex Presidente de la Asociación de Hipertensión Arterial de Rosario. Miembro titular SAHA / SAN. Integrante del Consejo de Cardio metabolismo de la SAC.

Integra en grupo de profesionales de IMEC Instituto Médico Catamarca. CATAMARCA 2031. Teléfonos 341 2985581 341 6931680.