La presentación de un proyecto de ley para regular la marihuana medicinal ha abierto un debate en el país respecto de la conveniencia de esta iniciativa, los desafíos que enfrenta, sus repercusiones, así como la relevancia de incluir el cannabis dentro de los medicamentos legales de uso controlado.

Introducción:

En los últimos años el uso medicinal de la marihuana se ha vuelto un tema controvertido, porque a contraparte de los argumentos que hablan sobre sus efectos benéficos para el alivio de diversos síntomas, lo cual podrí. aparentemente justificar su legalización como medicamento para determinados pacientes, numerosos especialistas a nivel mundial sostienen que es necesario estudiar con mayor profundidad estos potenciales efectos benéficos, así como el daño a la salud y el riesgo de desarrollar un. dependencia derivada de su consumo.

Historia:

La posibilidad de utilizar el cannabis con fines terapéuticos no es una idea nueva, dado que esta sustancia ha sido utilizada con intenciones curativas desde hace miles de años. El testimonio más antiguo del que disponemos acerca de la posible utilización terapéutica del cannabis se remonta al año 2737 Antes de Cristo, en el que se menciona esta sustancia en un compendio de medicina china, el herbario del emperador Shen-Nung. Siglos después, los médicos griegos Dioscórides y Galeno se refieren al cannabis como sustancia medicinal, en relación con el tratamiento de la otitis y algunas alteraciones gastrointestinales. En la era moderna, la utilización terapéutica del cannabis se introduce en Inglaterra en 1839 gracias al cirujano irlandés O’Shaughnessy quien en su tratado recomienda emplearlo en pacientes aquejados de rabia, cólera, tétanos y convulsiones infantiles. Durante la segunda mitad del siglo XIX, varios de los más prominentes médicos de Europa y Norteamérica recomendaban el uso de extractos de Cannabis para la prevención y el tratamiento sintomático de la migraña. Así, el cannabis fue incluido en las principales farmacopeas británicas y americanas. Sin embargo, en los 4 años posteriores se empezó a extender la percepción del cannabis como una droga de abuso, hasta que en 1937 la marihuana se consideró ilegal en los Estados Unidos mediante la promulgación de la “Marihuana Tax Act”, a pesar de la oposición de la Asociación Médica Americana. Siguiendo esta política prohibicionista, las preparaciones derivadas del cannabis fueron eliminadas de la farmacopea británica en 1932, de la de los Estados Unidos en 1941, y de la francesa en 1953. A pesar de ello el cannabis ha seguido siendo un componente importante de la medicina en países como la India.

¿Qué es el sistema endocannabinoide?

Hace solo 25 años que se descubrió el sistema endocannabinoide, una extensa red de comunicación entre neuronas, células del sistema nervioso central y otros órganos cuyo funcionamiento es modulado por los principales compuestos activos del cannabis. El propio organismo genera variantes endógenas de esas sustancias para regular funciones cerebrales fundamentales como la conducta, la memoria y el dolor.

Cannabis vs cannabinoides:

Una de las primeras nociones que han de quedar claras a la hora de abordar las posibles utilidades terapéuticas del cannabis es que no nos encontramos ante una sola sustancia, sino ante diferentes componentes. Por ello, cuando hablamos de la utilidad terapéutica del cannabis debemos pensar que el objetivo final es la utilización no de la planta como tal, sino de los diferentes componentes de la misma.

La planta herbácea cannabis sativa se ha utilizado durante más de 4.000 años tanto por sus propiedades terapéuticas, como por sus efectos psicoactivos.

Hasta la actualidad, se han identificado más de 60 compuestos químicos conocidos como cannabinoides. El elemento psicoactivo más importante en la marihuana es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). El cannabidiol (CBD) es el segundo compuesto en abundancia, pero sin los efectos psicoactivos. Las concentraciones de THC y otros cannabinoides en la marihuana son altamente variables y dependen de las condiciones de crecimiento, genética de la plata y procesamiento. Esta variabilidad en la composición ha hecho más compleja la investigación y evaluación del valor médico de la droga.

Ahora, el reto es convertir los cannabinoides en fármacos más efectivos contra un rango cada vez más amplio de dolencias, desde los tumores más agresivos a la epilepsia.

Evidencia científica - Estudios:

Tratamiento del dolor:

Los cannabinoides, en cualquiera de sus formas farmacéuticas mostraron efectos leves a moderados para el tratamiento del dolor, en las distintas afecciones consideradas, cuando se los compara con un placebo.

El nivel de eficacia de los cannabinoides es dosis-dependiente y resultan ser opciones muy útiles cuando se asocian a otras alternativas terapéuticas.

Sin embargo, cabe destacar que la mayoría de los estudios mencionados tienen tamaños muestrales insuficientes como para detectar diferencias estadísticamente significativas.

Epilepsia:

Las dos revisiones sistemáticas que incluyeron pacientes con epilepsia no hallaron beneficios en la reducción de la frecuencia de las convulsiones durante el tratamiento con CBD.

Epilepsia resistente al tratamiento:

La epilepsia resistente en los niños y adultos jóvenes es una forma de epilepsia que conlleva severos sufrimientos psicosociales y económicos. La investigación en esta población comienza con la aprobación por la FDA de proyectos que se iniciaron en enero de 2015, con un fármaco basado en cannabidiol puro, dada la existencia de una creciente presión en la búsqueda de alternativas terapéuticas no tradicionales.

Se observó una reducción mayor o igual al 50% en la frecuencia de las convulsiones en el 47% de los pacientes tratados con CBD o su asociación con THC.

Persisten aún dificultades para poder determinar la composición exacta de los productos y las dosis a utilizar. Sin embargo, los estudios mencionados alientan la posibilidad terapéutica efectiva para algunos pacientes.

Para esta gravísima condición de difícil tratamiento y efectos adversos frecuentes derivados de la medicación, esta evidencia aunque débil, puede ser considerada como una alternativa adyuvante en el tratamiento de estos pacientes.

Reducción de la espasticidad en la esclerosis múltiple:

Los cannabinoides, especialmente el nabiximols, podrían tener un rol importante en el manejo de la espasticidad no controlable con las terapéuticas habituales.

Es importante destacar que, si bien los resultados obtenidos no mostraron diferencias estadísticamente significativas, los puntos estimados y la dirección del efecto observados sugieren beneficios.

Reducción de náuseas y vómitos:

Los cannabinoides fueron cuatro veces más efectivos que el placebo para el control de las náuseas y vómitos, en pacientes bajo tratamiento quimioterápico.

Estimulación del apetito:

Los estudios incluidos no tuvieron una duración suficiente para determinar la eficacia, la tolerabilidad y seguridad del tratamiento con cannabis o cannabinoides a largo plazo. Sin embargo, el acetato de megestrol ha demostrado ser superior a los cannabinoides para esta indicación.

Reducción de tics en el síndrome de Tourette:

Los estudios incluidos carecen de potencia suficiente para evaluar la eficacia de los cannabinoides para esta patología

¿Que pasa en el resto del mundo?

Tal como se puede apreciar a continuación, son varios los países en los que se han mostrado distintos grados de avances hacia la autorización del consumo de cannabis con fines terapéuticos y medicinales.

Actualmente se comercializan tres medicamentos. Con el nombre comercial Sativex® se conoce al preparado farmacéutico que contiene THC y CBD en una relación de 1/1, también se lo conoce como nabiximols. Por otra parte, entre los análogos sintéticos del THC aprobados se encuentran el dronabinol cuyo nombre comercial es Marinol® y nabilona comercialmente conocido como Cesamet®.

En Brasil se autorizó el uso de cannabidiol y en Colombia se aprobó el uso medicinal de la planta, al igual que en Jamaica. En Uruguay se legalizó la comercialización de la marihuana, lo que comprende la autorización del uso médico de cannabis y sus derivados. En México existe un proyecto de ley que, en caso de ser aprobado, permitiría la importación de cannabis para uso medicinal. Por su parte, Canadá permite el consumo para uso medicinal desde principios del año 2000 y en Estados Unidos existen alrededor de 23 estados en los que está permitido. 

En España, Italia, Francia y Reino unido, Sativex® es indicado como tratamiento para la mejoría de los síntomas en pacientes adultos con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple que no han respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos

En Argentina: Cesamet® Se encuentra aprobado ante ANMAT, Certificado N° 52.466, titular: Laboratorio Investi Farma S.A. Indicado para tratamiento de náuseas y vómitos severos asociados a la quimioterapia del cáncer, en adultos.

Diferencias entre uso medicinal y recreativo:

Hay que desligar los conceptos. Aquí estamos hablando de la utilización de compuestos químicos derivados de una planta para aliviar determinadas enfermedades. En la mayoría de los casos el uso terapéutico de los cannabinoides va ligado a la utilización de compuestos, dosis y vías de administración que poco tienen que ver con el consumo recreativo.

La marihuana utilizada habitualmente con fines recreacionales no tiene efecto beneficioso sobre la epilepsia y, por el contrario, puede interferir con varios agentes anticonvulsivos.

La controversia respecto de la posible utilidad terapéutica del cannabis o sus derivados se basa principalmente en que para la mayoría de las legislaciones el cannabis está considerado como una droga de abuso. Este estigma hace que se presuponga su peligrosidad para la salud, negando de principio su utilización en cualquier circunstancia independientemente de sus posibles beneficios terapéuticos. Así, se antepondría la posible peligrosidad social derivada de la liberalización de su uso a los posibles beneficios terapéuticos de los que se podrían beneficiar algunos pacientes.

¿La marihuana medicinal es inofensiva?

Ningún medicamento es inocuo. Tal como sucede con otras sustancias, el cannabis puede tener efectos secundarios tales como mareos, fatiga, sequedad de boca, debilidad muscular, somnolencia, desorientación, confusión e hipotensión, los cuales se pueden controlar mediante la reducción de la dosis. Si bien se desarrolla tolerancia, se ha demostrado que consumidores crónicos no padecen un cuadro de abstinencia con sintomatología severa tras el cese del consumo.

Si bien parece promisorio, se deberían esperar con cautela los resultados de los estudios en curso (a nivel internacional), que puedan establecer el espectro real de eficacia, las dosis adecuadas y los posibles efectos adversos del cannabidiol en el tratamiento de la epilepsia refractaria. En relación al caso puntual de los niños, no se conocen a mediano y largo plazo los efectos de los cannabinoides sobre el desarrollo del cerebro.

Anmat - Preparados comerciales:

En lo que va del año, en el país se autorizaron 85 solicitudes de pacientes para importar un producto derivado de la marihuana para uso compasivo.

Se trata de un aceite con cannabidiol, que es el componente principal de la planta de marihuana.

El aceite Charlotte's Web, denominado así por el caso de Charlotte Figi. La niña nacida el 18 de octubre de 2006, que padece síndrome de Dravet, se hizo famosa en un documental realizado por la CNN ya que se convirtió en la primera persona con derecho a utilizar cannabis con fines medicinales en Colorado, EE.UU.

El costo de la medicina ronda los 250 dólares más el envío y la duración es de aproximadamente tres meses, aunque varía dependiendo de la dosis que se suministre.

Cuestión legal - Proyecto ley:

El proyecto presentado en la Legislatura santafesina apunta al uso del aceite de cannabis como tratamiento alternativo y que el extracto de cannabis sea incorporado al vademécum de la obra social Iapos.

La iniciativa se hace eco de la ley sancionada en Chubut y detalla que el medicamento puede aplicarse para tratar el síndrome de Dravet, una forma grave de epilepsia con origen genético. No obstante, también establece que se aplique para abordar “toda otra patología” en los casos que el Ministerio de Salud provincial considere pertinente.

La normativa propuesta establece a la cartera como autoridad de aplicación para habilitar los tratamientos que requieran medicina a base de aceite de cannabis. En este sentido, también estipula que el Instituto Autárquico Provincial de Obra Social (Iapos) brinde una cobertura integral para los casos que involucren a sus afiliados. Hecho que ocurriese días pasados.

Así mismo, el uso de cannabis para uso medicinal dio un primer paso en la Cámara de Diputados de la Nación, al realizarse la primera reunión informativa sobre los proyectos que pretenden modificar la ley de Estupefacientes, que hoy penaliza el cultivo o la tenencia de la planta.

Conclusión:

La evidencia no solamente avala el uso de la marihuana medicinal en ciertas condiciones, sino que también sugiere varias indicaciones para los cannabinoides, como una alternativa terapéutica.

Se necesita investigación adicional para poder clarificar el real valor terapéutico de los cannabinoides y determinar la vía de administración más óptima.

La investigación científica sobre la marihuana medicinal no debería ser tapada ni desviada por el debate subrogante en cuanto a la legalización de la marihuana de uso general,

Finalmente, en cuanto a la eficacia en la aplicación medicinal, creo que no debemos considerarla como una planta milagrosa ni pretender que reemplace a los medicamentos. No se debería hacer apología promoviendo el uso recreativo del cannabis, sino su estudio en el ámbito médico para mejorar la calidad de vida de las personas.

(*) El autor es médico, comentarista en temas de Salud del programa A diario, de Radio 2.